فرم درخواست بیمه نامه

مشخصات مالک (بیمه‌گذار)

نام و نام خانوادگی:

کد ملی:

تاریخ تولد:

آدرس ایمیل:

شماره تلفن همراه:

آپلود سه عکس از سه زاویه مختلف

آپلود یک ویدئو 10 ثانیه ای در کنار سرپرست پت

مشخصات حیوان خانگی (بیمه‌شده)

نام:

نوع:

سگ گربه

نژاد (هاسکی، سیامی، یونی کورن، پرشین و ...):

جنسیت:

ماده نر

سال تولد:

خصوصیت ویژه (خصوصیتی مثل خال یا لک یا ... که حیوان خانگی شما را قابل تفکیک و شناسایی با سایر حیوانات هم نژاد خود کند.) :

کد چیپست یا شماره شناسنامه:

تاریخ آخرین واکسیناسیون:

شهر محل سکونت:

طرح انتخابی:

طرح الماس طرح زمرد طرح یاقوت

برای مشاهده جزئیات طرح‌ها کلیک کنید

1. آیا حیوان خانگی شما از خانه بیرون می‌رود؟

بلی خیر

2. آیا حیوان خانگی شما در فضای باز زندگی می‌کند؟

بلی خیر

3. آیا حیوان خانگی شما در 3 ماه اخیر انگل تراپی شده است؟

بلی خیر

4. آیا حیوان خانگی دیگری در منزل نگهداری می‌کنید؟

بلی خیر

5. آیا حیوان خانگی شما سابقه بیماری خاصی دارد؟

بلی خیر

6. آیا حیوان خانگی شما حساسیت غذایی/ دارویی دارد؟

بلی خیر

7. آیا تا به حال برای حیوان خانگی خود بیمه‌نامه‌ای تهیه کرده‌اید؟

بلی خیر

آیا موارد خاصی وجود دارد که تمایل داشته باشید ما را از آن مطلع نمایید؟

اینجانب ..... اعلام و تعهد می‌نمایم به کلیه سوالات در کمال صداقت پاسخ داده‌ام و هیچ‌گونه موضوعی را کتمان نکرده‌ام و در صورتی که خلاف آن ثابت شود، حق هرگونه ادعا و نیز استفاده از مزایای این بیمه‌نامه از اینجانب ساقط خواهد گردید.

بیمه پت - بیمه حیوانات خانگی

اینستاگرام

همکاری با ما

بیمه

آموزش مربیان

واتساپ