| جدول شماره ۱ سقف تعهدات (نفر-ریال) | |||
|---|---|---|---|
| پوشش‌ها | سطح 1 | سطح 2 | سطح 3 |
| بستری، جراحی عمومی | 500,000,000 ریال | 1,000,000,000 ریال | بدون سقف |
| اعمال جراحی های تخصصی | 1,000,000,000 ریال | 2,000,000,000 ریال | بدون سقف |
| جبران هزینه های آمبولانس | 10,000,000 ریال | 20,000,000 ریال | بدون سقف |
| جبران هزینه زایمان | 10,000,000 ریال | 20,000,000 ریال | 30,000,000 ریال |
| پاراکلینیکی گروه اول | 10,000,000 ریال | 20,000,000 ریال | بدون سقف |
| پاراکلینیکی گروه دوم | 10,000,000 ریال | 20,000,000 ریال | بدون سقف |
| اعمال مجاز سرپایی | 50,000,000 ریال | 100,000,000 ریال | بدون سقف |
| خدمات آزمایش های تشخیصی - پزشکی | 50,000,000 ریال | 100,000,000 ریال | 150,000,000 ریال |
| رفع عیوب انکساری چشم راست | 50,000,000 ریال | 75,000,000 ریال | 100,000,000 ریال |
| رفع عیوب انکساری چشم چپ | 50,000,000 ریال | 75,000,000 ریال | 100,000,000 ریال |
| جدول شماره ۲ سقف تعهدات (نفر-ریال) | |||
|---|---|---|---|
| پوشش‌ها | سطح 1 | سطح 2 | سطح 3 |
| تست‌های غربالگری جنین | 50,000,000 ریال | 60,000,000 ریال | بدون سقف |
| ویزیت، دارو و خدمات اورژانس | 25,000,000 ریال | 50,000,000 ریال | 75,000,000 ریال |
| دندانپزشکی و جراحی لثه | 50,000,000 ریال | 75,000,000 ریال | 100,000,000 ریال |
| درمان نازایی و ناباروری | 50,000,000 ریال | 100,000,000 ریال | بدون سقف |
| سمعک (دو گوش) | 20,000,000 ریال | 40,000,000 ریال | 60,000,000 ریال |
| عینک و لنز طبی | 5,000,000 ریال | 7,500,000 ریال | 10,000,000 ریال |
| فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی | 50,000,000 ریال | 75,000,000 ریال | 100,000,000 ریال |
|
جدول شماره 3 حق بیمه سالانه طرحها برای بازه سنی 0 تا 60 سال تمام (نفر-ریال) |
|||
|---|---|---|---|
| بازه تعدادی هر گروه | سطح 1 | سطح 2 | سطح 3 |
| 10-49 نفر | 93,000,000 ریال | 128,000,000 ریال | 193,000,000 ریال |
| 50-150 نفر | 84,000,000 ریال | 115,000,000 ریال | 174,000,000 ریال |
| 151-300 نفر | 79,000,000 ریال | 109,000,000 ریال | 164,000,000 ریال |
|
جدول شماره 4 حق بیمه سالانه پوششهای اختیاری برای بازه سنی 0 تا 60 سال تمام (نفر-ریال) |
|||
|---|---|---|---|
| بازه تعدادی هر گروه | سطح 1 | سطح 2 | سطح 3 |
| 10-49 نفر | 115,000,000 ریال | 143,000,000 ریال | 181,000,000 ریال |
| 50-150 نفر | 104,000,000 ریال | 129,000,000 ریال | 163,000,000 ریال |
| 151-300 نفر | 98,000,000 ریال | 122,000,000 ریال | 154,000,000 ریال |
نکته 1 : حق بیمه‌های مندرج در جداول شماره 3 و 4 مشمول تخفیف دیگری نخواهند شد.
نکته 2 : نحوه محاسبه حق بیمه افرادی که در اثنای قرارداد حذف و یا اضافه میگردند و یا اینکه به درخواست بیمه‌گزار حقوقی (یا کارفرمای حقیقی)
پرداخت کننده حق بیمه (با ارائه لیست بیمه پایه) به عنوان کارکنان جدیدالاستخدام به قرارداد اضافه و یا به دلیل ترک کار، بیمه‌نامه آنها فسخ شود، به صورت کوتاه‌مدت (ماه شمار) در نظر گرفته می‌شود. اما در صورتیکه مورد فسخ از طرف بیمه‌گر باشد، حق بیمه مدت روزهای باقیمانده تا تاریخ انقضای بیمه‌نامه صادره به‌صورت روزشمار محاسبه خواهد شد.
نکته 3 : اگر هنگام حذف بیمه شده فرعی و یا فسخ بیمه‌نامه، خسارت دریافت شده باشد (فارغ از مبلغ هزینه)، حق بیمه‌ی مدت باقیمانده‌ی آن بیمه‌شدگانی که از آن محل خسارت دریافت نموده‌اند، عودت نمیگردد.
نکته 1 : طبق جداول شماره 3 و 4 ، حق بیمه گروه بر ا ساس تعداد کل بیمه شدگانی (اعم از افراد اصلی و تحت تکفل آنها) که از بدو شروع قرارداد تحت پوشش قرار می‌گیرند محاسبه میگردد.
نکته 4 : ارائه پوشش به گروه‌های زیر 50 نفر منوط به تکمیل پرسشنامه سلامت (PIF004) و ارزیابی پزشکی میباشد.
نکته 5 : جهت گروه‌های 50 نفر و بالاتر باید 100% افراد لیست بیمه‌گر پایه متقاضی اخذ پوشش بیمه درمان تکمیلی باشند.
نکته 6 : منظور از تعداد گروه، مجموع نفرات کل بیمه‌شدگان قرارداد اعم از اصلی و فرعی میباشد.
به 3 شکل زیر بیمه‌گزاران هر یک از طرحها میتوانند با پرداخت حق بیمه‌های اضافی مطابق جدول شماره 4 نسبت به افزودن پوششهای اختیاری به بیمه‌نامه‌های خود اقدام نمایند:
4-1 – بیمه‌گزارانی که طرح سطح 1 را خریداری نموده‌اند، صرفاً میتوانند در کنار طرح اصلی خود، پوشش اختیاری سطح 1 را انتخاب نمایند.
4-2 – بیمه‌گزارانی که طرح سطح 2 را خریداری نموده‌اند، میتوانند در کنار طرح اصلی بیمه‌نامه خود یکی از دو سطوح 1 و 2 پوششهای اختیاری را انتخاب نمایند .
4-3 – بیمه‌گزارانی که طرح سطح 3 را خریداری نموده‌اند، به‌تبع آن میتوانند هر یک از سه سطوح پوششهای اختیاری را که مدنظر داشته باشند در کنار طرح اصلی بیمه‌نامه خود انتخاب نمایند.
نکته 7 : هر گروه با کد کارگاهی واحد صرفاً مجاز به خرید یک طرح میباشد. همچنین بر همین اساس امکان اینکه افرادی از یک گروه در کنار طرح اصلی بیمه نامه پوشش اختیاری اخذ نمایند و افراد دیگری در همان گروه طرح بدون پوشش اختیاری انتخاب کنند وجود ندارد.
نکته 8 : در خصوص هلدینگ ها نیز با ارائه مستندات از جمله روزنامه رسمی که نشانگر ارتباط بین زیرمجموعه ها باشد، شرکت مادر میتواند به عنوان بیمه گزار حقوقی پرداخت کننده حق بیمه ثبت گردد. بدیهی است در غیر این صورت امکان تجمیع چند بیمه گزار با کد کارگاهی متفاوت وجود نخواهد داشت.
حق بیمه‌های جداول شماره 3 و 4 در خصوص بازه سنی صفر تا 60 سال تمام میباشد و برای بیمه‌شدگان با سنین بالاتر، اضافه نرخ سنی به شرح ذیل اعمال خواهد شد:
برای بیمه‌شدگانی که در بازه سنی 61 تا 70 سال تمام قرار دارند معادل 50% اضافه نرخ و جهت افرادی که بازه سنی آنها بین 71 تا 75 سال تمام باشد، 100% اضافه نرخ اعمال میگردد.
دوره انتظار بیماری‌های مزمن 3 ماه و دوره انتظار زایمان و جراحی‌های مرتبط با درمان نازایی و ناباروری 9 ماه میباشد. در صورتیکه گروه متقاضیان این بیمه‌نامه‌ها، به‌صورت انفرادی، خانواده و یا گروهی سابقه‌ی پوشش درمان تکمیلی نزد دیگر شرکتهای بیمه داشته باشند، در صورت ارائه لیست مهرشده برای گروه (و یا اخذ نامه مهر و امضاءشده در سربرگ برای بیمه‌نامه‌های انفرادی یا خانواده) از ستاد یا شعبه شرکت بیمه‌گر قبل منوط به قید مشخصات کامل بیمه شدگان (بیمه شده) و بازه زمانی پو شش بیمه درمان تکمیلی ایشان، دوره انتظار بیمه‌نامه درمان تکمیلی آنها نزد شرکت بیمه سامان حذف میگردد.
نکته 9 : شرط حذف دوره انتظار نزد بیمه سامان، عدم وجود وقفه بیش از یک ماه بین دو بیمه‌نامه بوده و همچنین منوط به طی شدن این مدت در دوره‌ی قبل میباشد.
در صورتیکه بیمه‌گزار تقاضای پرداخت حق بیمه به صورت اقساط را داشته باشد، مطابق با دستورالعمل نحوه تقسیط بیمه‌نامه‌ها (FDI001)، انجام
قسط‌بندی حق بیمه قرارداد منوط به رعایت شرایط ذیل امکانپذیر میباشد؛
1- اقساط قرارداد میبایست حداکثر طی 12 قسط مساوی و متوالی تسویه گردد.
2- پرداخت اولین قسط میبایست همزمان با تاریخ شروع بیمه‌نامه باشد.
3- سررسید آخرین قسط نمیتواند کمتر از 1 ماه تا انقضای بیمه‌نامه در نظر گرفته شود.
نکته 10 : تقسیط بیمه‌نامه‌های درمان شرکتهای کوچک و متوسط (SME) ، صرفاً با دریافت چک صیادی به تعداد هر سررسید (11 فقره چک به ازای هر سررسید) در بدو قرارداد امکانپذیر است، لیکن در خصدوص آن دسته از بیمه‌گزاران حقوقی یا کارفرمایان حقیقی پرداخت‌کننده حق بیمه قرارداد که برای ایشان ارائه چک در ازای هر سررسید به صورت ماه به ماه مقدور نباشد، امکان تقسیط به صورت پرداخت حداقل 25% حق بیمه به‌طور همزمان با تاریخ صدور بیمه‌نامه‌ها و واگذاری 3 فقره چک صیادی در همان ابتدای قرارداد جهت تسویه مابقی حق بیمه به سررسید هر 3 ماه یکبار میسر میباشد، لازم به ذکر است در این شکل از نحوه‌ی تقسیط حداکثر فاصله آخرین قسط تا انقضای بیمه‌نامه نمیتواند کمتر از 3 ماه باشد.
نکته 11 : کارفرمایان حقیقی تنها در صورتی میتوانند به‌جای پرداخت‌کننده حق بیمه قرارداد قرار گیرند که نام ایشان در لیست بیمه‌گر پایه به‌عنوان “کارفرما” قید شده باشد.
| جدول شماره ۵ | |||
|---|---|---|---|
| ردیف | عنوان پوشش | شرح | |
| 1 | بستری - جراحی عمومی | جبران هزینه‌های بستری در کلیه بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود، هزینه Day Care و اعمال جراحی مربوطه. | |
| 2 | اعمال جراحی‌های تخصصی | جبران هزینه‌های اعمال جراحی به شرط نیاز به بستری از قبیل: جراحی مغز و اعصاب، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، شیمی درمانی، رادیوتراپی، جراحی عروق و ... | |
| 3 | آمبولانس | جبران هزینه آمبولانس زمینی و سایر هزینه‌های مرتبط با انتقال بیمار. | |
| 4 | زایمان | جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین. | |
| 5 | پاراکلینیک گروه اول | جبران هزینه انواع رادیولوژی، آنژیوگرافی، اکوکاردیوگرافی، اسکن، ماموگرافی و سایر خدمات تشخیصی مشابه. | |
| 6 | پاراکلینیک گروه دوم | جبران هزینه اندوسکوپی، تست ورزش، هولتر مانیتورینگ، نوار عصب و عضله (EMG/NCV)، خدمات شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، EEG و سایر خدمات تخصصی تشخیصی. | |
| 7 | اعمال مجاز سرپایی | جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند سنگ‌شکنی، ختنه، بخیه، اکسیژن، گچ‌گیری و لیزر درمانی. | |
| 8 | خدمات آزمایش‌های تشخیصی - پزشکی | جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی، پاتولوژی، ژنتیک پزشکی و تست‌های آلرژیک. | |
| 9 | رفع عیوب انکساری | جبران هزینه‌های جراحی رفع عیوب انکساری چشم در موارد مورد تأیید پزشک معتمد بیمه. | |
| 10 | غربالگری جنین | جبران هزینه‌های تست‌های غربالگری جنین شامل آزمایش‌ها و سونوگرافی‌های مرتبط. | |
| 11 | ویزیت، دارو و خدمات اورژانس | جبران هزینه ویزیت و دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور و خدمات اورژانسی غیر بستری. | |
| 12 | دندانپزشکی | هزینه‌های سرپایی یا بستری خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه (به‌جز ایمپلنت، ارتودنسی و موارد زیبایی). | |
| 13 | درمان ناباروری | جبران هزینه‌های درمان ناباروری شامل IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF. | |
| 14 | سمعک (دو گوشی) | جبران هزینه سمعک دو گوش. | |
| 15 | عینک و لنز طبی | جبران هزینه خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی. | |
| 16 | فیزیوتراپی و توانبخشی | جبران هزینه‌های فیزیوتراپی (PT)، گفتاردرمانی (ST) و کاردرمانی (OT). | |
نکته 12 : هزینه‌های مورد تعهد ردیف دوم جدول 5 از محل افزایش سقف تعهدات مربوط و باقیمانده آن از محل سقف تعهدات پوششهای اصلی ردیف اول همان جدول پرداخت می‌شود.
جهت صدور بیمه نامه با شماره 09126968488 تماس بگیرید .
جهت صدور بیمه نامه با شماره 09126968488 تماس بگیرید .
دستگاه تنفس: لانژیت، برونشیت، پنومونی، آسم، دستگاه ادراري: عفونت هاي مثانه، دستگاه قلبی-عروقی: فشار خون بالا، آریتمی ها، مسمومیت‌ها، دستگاه گوارش: گاستریت (التهاب معده)، کولیت (ورم مخاط روده بزرگ)، چشم: ورم ملتحمه، بیماری عفونی: بیماری لایم
آسیب و ضربات وارده به بافت نرم، زخم های ناشی از گاز گرفتگی، برق گرفتگی، جراحی شکستگی ها، زخم و پارگی پوست، زخم های ناشی از سوختگی ها
عکس رادیوگرافی، نسخ دارویی، آزمایشات، بیهوشی، تشخیص اولیه (ویزیت)
جراحی بافت نرم (پارگی دیافراگم، سنگ مثانه، برداشت توده و تومور)، جراحی خارج کردن جسم خارجی، جراحی قطع اندام آسیب دیده، جراحی دستگاه تناسلی (سزارین و پارگی قضیب)
آنژیوگرافی و اکوکاردیوگرافی
جراحی کشیدن دندان
سقف پوشش 5,000,000 تومان
دستگاه تنفس: لانژیت، برونشیت، پنومونی، آسم
دستگاه ادراري: عفونت هاي مثانه
دستگاه قلبی-عروقی: فشار خون بالا، آریتمی ها، مسمومیت‌ها
دستگاه گوارش: گاستریت (التهاب معده)، کولیت (ورم مخاط روده بزرگ)
چشم: ورم ملتحمه
آسیب و ضربات وارده به بافت نرم
زخم های ناشی از گاز گرفتگی
برق گرفتگی
جراحی شکستگی ها
زخم و پارگی پوست
زخم های ناشی از سوختگی ها
عکس رادیوگرافی
نسخ دارویی
آزمایشات
بیهوشی
تشخیص اولیه (ویزیت)
1,400,000 تومان/ سالیانه
سقف تعهد 10,000,000 تومان
فرانشیز %20
دستگاه تنفس: لانژیت، برونشیت، پنومونی، آسم
دستگاه گوارش: گاستریت (التهاب معده)، کولیت (ورم مخاط روده بزرگ)
مسمومیت‌ها
دستگاه قلبی-عروقی: فشار خون بالا، آریتمی ها
چشم: ورم ملتحمه
دستگاه ادراري: عفونت هاي مثانه
بیماری عفونی: بیماری ملایم
زخم های ناشی از سوختگی ها
آسیب و ضربات وارده به بافت نرم
زخم های ناشی از گاز گرفتگی
برق گرفتگی
زخم و پارگی پوست
جراحی شکستگی ها
زخم های ناشی گاز گرفتگی
نسخه دارویی
بیهوشی
عکس رادیوگرافی
آزمایشات
تشخیص اولیه (ویزیت)
2,400,000 تومان/ سالیانه
سقف تعهد 20,000,000 تومان
فرانشیز %20
دستگاه تنفس: لانژیت، برونشیت، پنومونی، آسم
دستگاه گوارش: گاستریت (التهاب معده)، کولیت (ورم مخاط روده بزرگ)
مسمومیت‌ها
دستگاه قلبی-عروقی: فشار خون بالا، آریتمی ها
چشم: ورم ملتحمه
بیماری عفونی: بیماری ملایم
دستگاه ادراري: عفونت هاي مثانه
زخم و پارگی پوست
برق گرفتگی
جراحی شکستگی ها
آسیب و ضربات وارده به بافت نرم
زخم های ناشی گاز گرفتگی
زخم های ناشی از سوختگی ها
تشخیص اولیه (ویزیت)
آزمایشات
عکس رادیوگرافی
بیهوشی
نسخه دارویی
جراحی بافت نرم (پارگی دیافراگم، سنگ مثانه، برداشت توده و تومور)
جراحی خارج کردن جسم خارجی
جراحی قطع اندام آسیب دیده
جراحی دستگاه تناسلی (سزارین و پارگی قضیب)
آنژیوگرافی و اکوکاردیوگرافی
سقف پوشش 5,000,000 تومان
4,900,000 تومان/ سالیانه
سقف تعهد 30,000,000 تومان
فرانشیز %10
